最高奖励20万元！云南鼓励举报这类行为

　　为进一步适应医疗保障基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据相关文件，云南省医疗保障局、云南省财政厅联合印发《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，明确举报人须同时符合的5种条件、不予奖励的6种情形，将举报奖励最高上限增加到20万元，对骗取举报奖励追责情形给予明确。

　　云南省违法违规使用医疗保障基金

　　举报奖励实施细则

　　第一章 总 则

　　第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号），制定本细则。

　　第二条 本实施细则适用于云南省各级医疗保障部门对公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）举报医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为或提供相关线索，经查证属实，予以相应奖励的行为。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、医保经办机构、大病保险承保商业保险公司、由医疗保障部门聘请的第三方监督机构及其工作人员不适用本细则。

　　本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、生育保险、离休干部医疗统筹资金等专项基金。

　　鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对违法违规医疗保障基金行为进行监督举报。

　　第三条 举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门发放。

　　上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

　　第四条 按照“分级管理、分级负担”的原则，各级医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级财政预算，据实结算。医疗保障部门定期向本级财政部门提出奖励资金申请，财政部门审核同意后及时将资金拨付到医疗保障部门，医疗保障部门收到财政拨付的奖励资金后及时兑现到举报人。

　　第二章 奖励条件

　　第五条 本实施细则所称的违法违规使用医疗保障基金行为主要包括：

　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，违法违规获取医疗保障基金的；

　　2.为参保人员提供虚假发票的；

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6.挂名住院的；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等违法违规使用医疗保障基金的；

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

　　（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为

　　1.盗刷社会保障卡及医保电子凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等违法违规使用医疗保障基金支出的；

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

　　（三）涉及参保人员的违法违规行为

　　1.伪造虚假医疗服务票据，违法违规获取医疗保障基金的；

　　2.将本人的居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3.非法使用居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4.涉及参保人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为。

　　（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　2.违反规定支付医疗保障基金的；

　　3.涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

　　（五）其他违法违规使用医疗保障基金的行为