发病后约10天为新冠肺炎转归分水岭！专家分享重症患者救治关键点

“截至4月24日，已成功撤除危重型患者体外膜肺氧合治疗4例，使用最长时间为35天，年纪最大的患者78岁，撤除单独使用呼吸机的10例，使用最长时间为42天，年纪最大的患者85岁。”4月25日下午，北京市召开新型冠状病毒肺炎疫情防控工作新闻发布会，通报了以上情况。

救治重型危重型患者是降低病死率的重点和难点。会上，北京新冠肺炎危重症救治专家组成员分享了重症患者得到积极有效救治的关键所在。

患者发病10天左右是疾病转归分水岭

“北京市新冠肺炎救治工作主要得益于建立了有效救治机制和不断完善的救治方案。”北京新冠肺炎危重症救治专家组组长、北京天坛医院副院长周建新介绍。

“发病后10天左右是疾病转归的分水岭，针对血淋巴细胞、炎症因子、氧合指标、肺部影像学的变化，及早给予诊治，防止患者向重型危重型转化。”周建新说，对于新冠肺炎首先要加强疾病早期识别，另外要规范采用肺保护性通气策略。对于常规氧疗无效者，使用经鼻高流量氧疗和无创通气，并对肺复张性和顺应性进行评估，规范采用肺保护性通气策略。

“危重型患者在治疗过程中出现不止一次地感染性休克，维持循环的稳定非常重要。”周建新强调了维持患者循环稳定的重要性，对于合并休克的患者，应尽早进行容量反应性评估，实施限制性液体治疗。

如何做到规范使用抗生素？周建新说，患者后期易继发细菌或真菌感染，观察痰液性状并及时留取进行细菌学培养，根据具体致病菌制定抗感染方案。危重型患者常合并消化道弥漫性溃疡甚至出血，通过胃肠镜检查，明确出血部位，在内镜下治疗病变。

周建新认为，对恢复期重症患者的管理也是重要的环节。目前国际上尚无统一的体外膜肺氧合和血液滤过撤机指南，北京市专家组制定了每日评估撤机及撤机具体操作规程，一旦符合条件即启动撤机。重症患者在撤离体外膜肺氧合治疗后往往肺顺应性差，专家组每日进行自主呼吸试验和肌力评估，制定个性化康复方案，并早期进行康复锻炼。

中医治疗方法有创新探索

截至4月24日24时，北京市定点医院中医药参与全部病例救治率为87.9%，治疗有效率为94.7%。参与重型危重型病例救治率为81.3%，治疗有效率为92.3%。

北京新冠肺炎中医药救治专家组副组长、佑安医院中西医结合中心主任医师、中西医结合传染病研究所副所长李秀惠介绍，对于重症监护室的危重型患者，在西医治疗的同时，进行辨病、辨证型与辨症状相结合，给予中药汤剂鼻饲、灌肠、静脉输注、穴位贴敷，以回阳救逆、通腑存阴治疗，取得了比较好的效果。“佑安医院第一例新型冠状病毒肺炎重型确诊病例，通过上述中西医并重疗法，仅住院治疗12天就痊愈出院。”李秀惠说道。

此次新冠肺炎诊治，中医治疗不拘泥一方一药。中医治疗的方案来自于对疫病形成的完整辨证体系，和来自对疫病治疗已经形成的有效方法。从轻型到重型患者，实现全病程中医药治疗，并在临床运用中不断完善方案。李秀惠提到，佑安医院80例新冠肺炎回顾性研究显示，金花清感对于治疗有明确效果，治疗组病毒核酸转阴平均7.3天，对照组为9.8天，治疗组胸部CT肺炎吸收好转早于对照组2.3天。

我国中医普遍认为，新冠肺炎属于“疫病”范畴，病位在肺，病邪以湿毒为主。北京的气候和病人特点是湿郁化热，素有气阴不足之人更容易发展成重型病例。李秀惠说，北京专家组提出了以核心病机指导治疗的方案。在扶正祛邪总原则下，实施宣肺透邪、解毒凉血、培土生金的三步治法。其中，在危重型病例治疗中，北京市专家组首次提出用培土生金法，帮助患者恢复胃肠道功能，加快恢复体力。

通过病证症相结合的诊疗体系能更全面了解疾病发生发展过程、不同时期主要证候，有的放矢开展治疗。李秀惠举例说，不同类型的乏力，治疗措施不同。比如，疾病极期乏力伴随喘憋、氧饱和下降，这是湿毒闭肺证，需要抗肺液渗出，辅为补气治疗；疾病恢复期乏力，体外膜肺设备撤除后四肢动不了，这是气阴两虚，需要健脾益气养阴治疗。

“气阴不足的患者容易发展为重型，专家组提出早期就用补法，叫逆流挽舟；极期肺部炎症加重喘憋明显，要用抗渗凉血解毒，叫截断扭转；极期之后要培土固金，重建脾胃肠道功能。”李秀惠说，北京这次抗疫救治，中医和西医相互借鉴、相互认同，优势互补，摸索出中西医协同治疗的一些切入点。如在危重型患者救治中，西医用激素可以抑制炎症因子，降低体温，但是激素也抑制机体免疫功能，这时中医要加强扶正药物，提高机体抵抗力，减少细菌真菌感染机会。